INSTABILITÀ E LUSSAZIONE DELLA SPALLA

INSTABILITÀ E LUSSAZIONE DELLA SPALLA

Dott. Eugenio Cesari, Chirurgo Ortopedico della spalla e del gomito. Responsabile UO Ortopedia e Traumatologia Humanitas Gavazzeni Bergamo.

Dott. Eugenio Cesari

Benvenuto nella mia sezione sull’ instabilità e lussazione della spalla. Come chirurgo ortopedico specialista della spalla, ho dedicato più di 15 anni della mia carriera a migliorare la qualità della vita delle persone affette da problematiche degenerative e post-traumatiche della spalla e del gomito, inclusa l’ instabilità e la lussazione della spalla. In questa pagina, esploreremo in dettaglio questa condizione, dai fattori di rischio alla diagnosi fino alla gestione e prevenzione efficace. Il mio obiettivo è fornire informazioni chiare e pratiche che ti aiuteranno a prenderti cura della tua salute della spalla in maniera più attenta e ad adottare nuove abitudini positive per ridurre il dolore.

Lo sapevi che?

La lussazione della spalla è uno degli infortuni più comuni in Italia negli sport di contatto come lotta, basket, rugby e motocross, soprattutto negli atleti sotto i 30 anni. Sebbene i dati specifici sul numero di lussazioni all’ anno in questi sport siano limitati, si può stimare che circa il 95% del totale delle lussazioni siano lussazioni anteriori e siano attribuite ad un evento traumatico.

Le lussazioni della spalla in generale rappresentano il 50% di tutte le principali lussazioni articolari.

Instabilità della spalla e lussazione

Molte persone tendono a dare un significato analogo all’ instabilità della spalla e alla lussazione, ma è corretto?

Per comprende al meglio questi due concetti, facciamo una premessa generale:

La spalla è fisiologicamente un’ articolazione instabile a causa della glenoide poco profonda che si articola solo con una piccola parte della testa omerale. Inoltre, è l’ articolazione del corpo lussata più frequentemente.

Già con questa premessa si può capire molto sulla differenza sottile tra instabilità e lussazione della spalla

Si parla infatti di instabilità della spalla quando il paziente avverte il sintomo che la spalla non rimane nella sua posizione normale, mentre si parla di lussazione della spalla per indicare la condizione vera e propria di dislocazione totale della testa dell’ omero dalla sua posizione normale sulla glena.

Per definire precisamente l’ instabilità di spalla è importante porre l’accento sulla parola sintomo in quanto spesso la presenza di una biomeccanica non fisiologica nel movimento articolare, non è necessariamente associata alla presenza di instabilità della spalla.

L’instabilità articolare della spalla può essere favorita da lassità, cioè dall’incapacità di mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari o di ambedue questi elementi. 

Perciò, la spalla instabile può lussarsi.

Cos'è la lussazione della spalla?

Si può definire la lussazione della spalla (detta anche lussazione dell’ articolazione gleno-omerale) come quella condizione che comporta il distaccamento totale della testa dell’ omero dalla cavità glenoidea della scapola. Quando il distaccamento è parziale si parla di sublussazione.

La spalla può lussarsi in avanti (lussazione anteriore), indietro (lussazione posteriore) o verso il basso.

Nelle persone con più di 40 anni, a seguito di una lussazione della spalla possono presentarsi complicazioni aggiuntive, come fratture ossee o cartilaginee, o rottura dei tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori.

instabilità e lussazione della spalla tipologie anteriore posteriore dott eugenio cesari copyright

La lussazione anteriore della spalla

Nel 95% dei casi la lussazione della spalla è anteriore e dovuta ad un trauma

La lussazione anteriore della spalla si verifica quando la testa dell’omero esce completamente dalla sua posizione fisiologica sulla glena e si sposta in avanti (anteriormente).

I sintomi sono acuti e molto dolorosi, spesso limitando anche i movimenti più semplici, non solo della spalla ma anche del braccio. Le lussazioni anteriori della spalla sono accomunate da queste particolarità:

  • Il meccanismo della lesione è solitamente un colpo a un’estremità abdotta, ruotata esternamente ed estesa.
  • Può verificarsi anche con la forza dell’omero posteriore o con la caduta su un braccio teso.
  • All’esame, il braccio viene solitamente abdotto e ruotato esternamente e l’acromion appare prominente
  • Nel 40% delle lussazioni anteriori sono associate lesioni, inclusi danni ai nervi, oppure strappi e fratture associate al labbro, alla fossa glenoidea e/o alla testa omerale.
Nel 2-4% dei casi la lussazione della spalla è posteriore, mentre nell' 1% o meno dei casi la lussazione è inferiore

Fattori di rischio dell' instabilità della spalla

Come anticipato, la lussazione della spalla si verifica con maggiore frequenza nei giovani fisicamente attivi, generalmente al di sotto dei 30 anni, e principalmente di sesso maschile.

Gli eventi che sono all’ origine di una lussazione della spalla sono perlopiù di natura traumatica come scontri negli sport di contatto, incidenti automobilistici o cadute.

Quando la lussazione anteriore della spalla si verifica in persone di più di 40 anni essa si associa in generale ad altre patologie della spalla come fratture di strutture ossee o cartilaginee o alla rottura dei tendini dei muscoli della “cuffia dei rotatori (i muscoli responsabili della rotazione interna ed esterna del braccio).

Vi sono anche persone che nascono o sviluppano spalle “lasse” (cioè spontaneamente instabili) e che sono conseguentemente soggette con una maggiore frequenzasub lussazioni o lussazioni della spalla, in assenza anche di traumi esterni significativi.

Altri fattori di rischio includono:

instabilità e lussazione della spalla fattori di rischio cause dott eugenio cesari copyright

Diagnosi dell' instabilità della spalla: esami e test di imaging

La radiografia tradizionale, da eseguire sempre in fase acuta sia prima che dopo la riduzione, fornisce già molte informazioni. In sede di pronto soccorso deve essere eseguita la “trauma series” che comprende una proiezione anteroposteriore vera eseguita sul piano scapolare, in intra ed in extrarotazione, una proiezione a “Y” (trans scapolare o scapolare laterale) e una ascellare laterale.

La RMN (risonanza magnetica nucleare) conferma la presenza di lesioni a carico dei tessuti molli articolari, di solito con aggiunta di mezzo di contrasto intraarticolare, per meglio evidenziare stati di iperlassità capsularelesioni tendinee parziali e distacchi del cercine.

Tale esame deve essere richiesto dallo specialista, che eventualmente lo potrà correlare a uno studio TC (tomografia computerizzata) che ha una miglior definizione del tessuto osseo e fornisce, mediante opportune ricostruzioni, una esatta quantificazione del deficit osseo glenoideo e una precisa localizzazione e profondità di quello omerale.

Tali dati sono indispensabili al chirurgo ortopedico per la scelta dell’approccio terapeutico corretto.

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Quali strutture si danneggiano con una lussazione della spalla?

Quando la testa omerale è forzata ad uscire anteriormente dalla glena, generalmente si osserva il danneggiamento del punto d’inserzione dei legamenti che dovrebbe tenere in posizione la testa omerale, questo in soggetti fino ai 25 anni circa.

Il punto d’ancoraggio di questo legamento è chiamato “cercine glenoideo“.

Quando il cercine glenoideo viene distaccato dalla struttura ossea sottostante esso tende a tornare imposizione ed a cicatrizzare sull’osso spontaneamente.

Per di più, durante una lussazione anteriore della spalla la testa omerale entra in contatto violento con il margine osseo anteriore glenoideo causando frequentemente una frattura della testa omerale (lesione di Hill Sachs) e a volte un frattura antero inferiore della glena (Bony Bankart).

Trattamento conservativo della lussazione della spalla

Il trattamento del primo episodio acuto di lussazione prevede l’immobilizzazione in tutore per un periodo variabile tra i 15 ed i 20 giorni.

Alla rimozione del tutore il paziente dovrà intraprendere un percorso riabilitativo fisioterapico per recuperare il completo range articolare e contestualmente rinforzare i gruppi muscolari che mantengono il centramento della testa omerale e si oppongono alla lussazione.

È stato stimato che nel 43% dei pazienti il primo episodio possa essere anche l’unico, mentre il 7% potrà manifestare un secondo episodio.

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Fisioterapia per il recupero dalla lussazione della spalla

La fisioterapia, intesa come trattamento di recupero della corretta articolarità e successivo bilanciamento e rinforzo dei vettori muscolari, rappresenta il primo “step” terapeutico scelto nelle instabilità acquisite (AIOS).

È fondamentale il recupero del bilanciamento capsulare e la correzione del gesto, atletico e lavorativo, che l’hanno determinato; in una seconda fase si lavorerà sul rinforzo muscolare.

Per le situazioni di lassità costituzionale senza instabilità, gli esercizi di rinforzo dei muscoli depressori della testa omerale e la rieducazione del controllo propriocettivo della spalla rappresentano i capisaldi della terapia.

In questi casi la terapia chirurgica fornisce spesso risultati non soddisfacenti, per il ripresentarsi della problematica o talvolta l’instaurarsi di rigidità eccessiva e dolore.

In quali casi di instabilità di spalla è consigliata la chirurgia precoce?

Il ricorso immediato all’intervento chirurgico dopo il primo episodio di instabilità è possibile ed è giustificato in selezionati pazienti con elevate richieste funzionali, sotto i 30-35 anni.

In questo caso il chirurgo si trova di fronte a tessuti ancora capaci di un’efficace azione riparativa e l’intervento artroscopico può con maggior efficacia ripristinare la situazione anatomica di partenza.

Anche lesioni ossee glenoidee possono essere efficacemente trattate in acuto, mantenendo un elevato potenziale riparativo, cosa non possibile nelle lesioni croniche per le quali si preferisce un intervento di Latarjet.

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Il corretto trattamento per una lussazione recidivante della spalla

Ad ogni ulteriore lussazione della spalla aumenta la probabilità che vengano irrimediabilmente danneggiate le superfici articolari, le strutture ossee o quelle legamentose.

Ciò può portare, come generalmente accade, allo sviluppo di processi artrosici a carico dell’articolazione, generando un’ instabilità di spalla più grave.

Il corretto trattamento di spalle affette da condizioni d’instabilità cronica è rappresentato da un intervento chirurgico con il quale si provvede a suturare in maniera anatomica il cercine firocartilagineo al margine glenoideo. 

Una seconda lussazione rappresenta una chiara indicazione per un intervento chirurgico.

Come viene effettuata la riparazione chirurgica?

La riparazione chirurgica del cercine fibrocartilagineo può essere effettuata nella maggior parte dei casi per via artroscopica.

L’artroscopio è un sottile telescopio con una telecamera che consente di vedere le strutture dell’articolazione dall’interno della spalla. Requisito fondamentale per eseguire quest’intervento è la minima compromissione ossea glenoidea e omerale, e la presenza di tessuto capsulare di buona qualità.

La tecnica prevede, mediante il posizionamento di ancorette in materiale bio compatibile sul bordo glenoideo, la riparazione della lesione capsulolabrale.

Nei casi in cui l’unità capsulo legamentosa sia danneggiata in maniera grave o i legamenti molto elongati allora si può rendere necessario l’intervento di Latarjet.

Attraverso un’incisione di 5-7 centimetri effettuata sulla cute, il chirurgo può accedere all’articolazione situata in profondità dopo aver spostato le strutture muscolari e procedere alla trasposizione della tuberosità coracoidea sulla superficie anteriore del margine glenoideo, quindi fissarla tramite una vite metallica.

Video di capsuloplastica artroscopica in paziente con lussazione recidivante in instabilità multidirezionale
Controllo RX post Latarjet
tempo di recupero lussazione della spalla controllo rx post intervento latarjet dott eugenio cesari copyright

Lussazione della spalla: tempo di recupero

In ambedue i casi, artroscopico o per via aperta, il trattamento post operatorio precoce è il medesimo cioè l’immobilizzazione della spalla per 3-4 settimane mediante un apposito sistema di sospensione (“sling“).

Immediatamente vengono però iniziati esercizi per la mobilizzazione passiva della mano, polso e gomito.

Dopo 3-4 settimane viene rimosso il sistema che immobilizza la spalla e vengono iniziati esercizi di mobilizzazione passiva e di “pendolo”; durante la giornata potrà comunque essere utilizzato lo “sling” per far riposare l’articolazione.

Dopo 4-5 settimane possono essere iniziati esercizi in piscina. Grazie all’ idroterapia, il paziente può recuperare agevolmente ed in modo alternato rispetto alla tradizionale riabilitazione. La mobilizzazione attiva inizia intorno alla 5ª settimana con esercizi di leggera tonificazione muscolare.

Al 3° mese sono possibili anche esercizi con pesi liberi o macchine da palestra ed anche per gli atleti esercizi complessi (ed a rischio) come il lancio, ma occorre seguire le indicazioni di un terapista esperto e procedere con cautela.

Al 6° mese possono essere effettuate tutte le attività desiderate, come la ripresa dell’ attività agonistica.

C'è ancora qualcosa da sapere sull'instabilità di spalla?

Questa patologia può rappresentare una condizione notevolmente invalidante, soprattutto nei giovani, e molto spesso porta ad artrosi deformanti nei casi di lussazioni ricorrenti.

Inoltre, anche i nervi responsabili della sensibilità e funzionamento della mano possono essere danneggiati in maniera permanente.

La maggior parte dei pazienti ottiene generalmente grandi benefici da questo tipo di chirurgia anche se tutti i sopra citati rischi chirurgici devono essere ben valutati.

FAQ e domande su lussazione e instabilità della spalla

In fase acuta l’obiettività della lussazione anteriore della spalla è di solito eclatante, mentre la lussazione posteriore è più subdola e talora può essere misconociuta, portando a gravi conseguenze per il paziente.

Per stabilire se procedere con il trattamento conservativo o chirurgico è importante un’accurata raccolta dei dati anamnestici, degli esami strumentali, ma soprattutto l’esecuzione degli opportuni test clinici e delle manovre. La corretta diagnosi e classificazione della patologia sono fondamentali per fornire la giusta indicazione terapeutica.

La riduzione della lussazione deve avvenire, salvo casi eccezionali, solo dopo aver eseguito una radiografia che accerti la lussazione ed escluda ulteriori lesioni o fratture. Una seconda radiografia di controllo va eseguita dopo la riduzione.

Al ristabilizzarsi del quadro clinico, il medico deve accertarsi del grado e della direzione dell’instabilità, della presenza di lesioni associate e di situazioni di lassità predisponenti alla lussazione.

I sintomi comuni includono dolore acuto, perdita dei movimenti più semplici del braccio, deformità visibile, gonfiore e spasmi muscolari su tutto il braccio.

Nelle persone con più di 40 anni, una lussazione della spalla può comportare complicazioni aggiuntive, come fratture ossee o cartilaginee, o rottura dei tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori.

In casi più rari possono presentarsi delle problematiche a carico dei nervi o del sistema vascolare.

La lussazione della spalla può essere, nella maggior parte dei casi, anteriore (in avanti), oppure posteriore (indietro) o ancora inferiore (verso il basso).

Il tempo di recupero da una lussazione della spalla dipende dal tipo di trattamento e dalla costanza del paziente nella riabilitazione.

Generalmente è previsto un periodo di 3-4 settimane di immobilizzazione con un tutore “sling”, durante il quale si possono fare degli eserci di mobilizzazione passiva della mano, del polso e del gomito sin dalla seconda settimana. Terminate le 3-4 settimane, si iniziano la fisioterapia mirata e la riabilitazione con gli esercizi di mobilizzazione passiva, attiva e di rinforzo.

Il tempo di recupero completo è di circa 2 mesi, ma per il ritorno all’ attività agonistica sono necessari anche 5-6 mesi.

Il tutore alla spalla va tenuto per 15-20 giorni in seguito ad una lussazione.

Si consiglia di valutare attentamente la scelta del tutore in quanto può influire molto sull’ efficacia dell’ immobilizzazione e del riposo della spalla.

La lussazione della spalla comporta il distaccamento totale della testa dell’ omero dalla cavità glenoidea della scapola, mentre la sublussazione comporta un distaccamento parziale.

Studi scientifici ad oggi disponibili mostrerebbero che esiste una possibilità leggermente maggiore di nuove lussazioni dopo una riparazione anatomica per via artroscopica rispetto alla tecnica di Latarjet aperta.

L’intervento chirurgico artroscopico può avere un tasso di recidiva sino al 16%, mentre quello di Latarjet 5-7%.

 

vantaggi dell’intervento per via artroscopica sono praticamente assenza di cicatrici, modestissimo dolore, ridottissimi tempi di ricovero, ritorno ad una maggiore ampiezza del movimento dell’arto, minimi rischi d’infezione.

Con il migliorare della tecnica artroscopica e con il rispetto delle corrette indicazioni la maggior parte dei chirurghi ritiene che gli ottimi risultati ottenibili con l’intervento a cielo aperto (95%) possano oramai essere ottenuti anche per via artroscopica.

Così come per la lussazione della spalla, l’ instabilità può essere:

  • Traumatica, ossia originata da un trauma che a sua volta causa una instabilità unidirezionale, nella maggior parte dei casi anteriore (lesione di Bankart)
  • Atraumatica, ossia non dovuta a traumi ma a iperlassità del paziente dalla nascita (instabilità multidirezionale)

In genere, quando è visibile ad occhio nudo la dislocazione della spalla, si parla di lussazione della spalla.

I fattori di rischio e cause che possono portare alla fuoriuscita della spalla sono numerosi, ma il 95% dei casi di lussazioni è originato da traumi sportivi, incidenti automobilistici e cadute.

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